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Fragenbogen Erwachsene
Karel Deprez
2021-08-03T14:45:52+01:00
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FRAGENBOGEN ERWACHSENE
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WAS HAT SIE DAZU VERANLASST DER CHIROPRAKTIK AUFZUSUCHEN?
WIE HABEN SIE VON UNS ERFAHREN?
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Sonstiges
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GESUNDHEITSGESCHICHTE:
Bitte ticken Sie an, was sich auf Ihren aktuellen Gesundheitszustand bezieht.
HALSBEREICH:
Nackenschmerzen
Schleudertrauma
Sehprobleme
Schwindel
Kopfschmerzen
Migräne
Tinnitus
Gehörprobleme
Ohnmachtsanfälle
Kribeln in Hände/Arme
Probleme mit Hände/Finger
DORSALBEREICH:
Schulterschmerzen
Tennis-/Golferarm
Schmerzen zwischen Schulterblättern
Scoliose
Atembeschwerde
Asthma
Verdauungsprobleme
Kreislaufprobleme
LENDENBEREICH:
Lendenschmerzen
Ischiasschmerzen
Hüftschmerzen
Menstruationsbeschwerden
Verstopfung
Unfruchtbarkeit
Impotenz
Knieschmerzen
Kribbeln in Beinen/Füßen
Fuß-/Zehenprobleme
TICKEN SIE, OB SIE LEIDEN ODER GELITTEN HABEN AN:
KRANKHEITEN
Anämie
Diabetes
Rheumatisches Fieber
Arthritis /Arthrose
Krebs
Schlaganfall
Iktus
Lähmung
Epilepsie
Herzprobleme
Nervosität / Angst
Stress
Depression
Schlaflosigkeit
Fettleibigkeit
Übermäßiger Gewichtsverlust
Essstörungen
Andere
VERLETZUNGEN:
Stürze
Verkehrsunfall
Sportverletzungen
Bänderrisse
Meniskusriss
Knochenbruch
Rippenbruch
Wirbelbruch
Andere
OPERATIONEN:
Bitte geben Sie ALLE Operationen (einschließlich kosmetischer) und Monat/Jahr der Eingriffe an.
MEDIKAMENTE:
Entzündungshemmer
Analgetika
Anxiolytika / Hypnotika
Antidepressiva
Bronchodilatatoren
Antihistaminika
Antikoagulanzien
Antihypertensiva
Statine (Cholesterin)
Antibiotika
Antibabypille
Andere
VERWENDEN SIE HÄUFIG?
Kaffee / Tee / Cola
Alkohol
Tabak
Freizeitdrogen
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